腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。

病史摘要

患者，女性，54岁，体力劳动者，劳累后出现腰背部疼痛，无下肢痛麻等症状，卧床休息后缓解，未予重视，后反复出现，从事家务劳动时突发腰背部剧烈疼痛,并伴右下肢放射痛，不能坐站及步行，卧床休息后无法缓解，医院给予消炎止痛、脱水消肿、推拿、针灸等保守治疗，症状无明显缓解，医院，MRI检查提示L2-3椎间盘脱出，完善术前检查后在全麻下行“腰2-3右侧半椎板减压+椎间植骨融合内固定术”，术后前往康复医学科住院治疗，经过约4周的规范康复治疗后出院。出院后佩戴腰围至术后3个月，生活自理，可从事简单的家务劳动。

入住康复医学科后积极评估病情及功能状况，排除康复禁忌。其主要的功能障碍有：腰背部酸痛，右下肢感觉麻木，肌力减退，步行稳定性差，日常生活受限，睡眠质量差,，情绪低落，生活质量下降。针对患者存在的问题，制定康复目标如下：近期目标是缓解腰背部酸痛及右下肢麻木，改善睡眠，促进右下肢本体感觉及肌力恢复，提高步行稳定性。中远期目标是日常生活完全自理，回归家庭及社会，提高生活质量。

具体治疗方案如下：

(1)药物：消炎止痛、减轻神经根周围水肿、营养神经、改善睡眠、调节情绪;

(2)康复治疗：佩戴腰围、腰背部推拿、红外线、中频电刺激、针灸、拔罐、腰背肌及腹肌等长肌力训练、右下肢肌力训练、站立平衡功能训练、下肢本体感觉训练、步行训练等。经过积极治疗后出院。出院时腰背部及右下肢仅在坐位或站立时间超过2h后出现轻微酸胀疼痛，VAS疼痛评分为1分,右下肢肌力5级，可在不同状况的路面上行走，步行约m，夜间睡眠良好，生活质量明显改善。

认识腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。

腰椎间盘突出的临床表现

1常见症状

腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约95%的腰突症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一。

2疼痛部位。

疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织(主要为窦椎神经及脊神经根)的刺激与压迫，同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组胺等引起局部化学性炎症，引起的化学性和机械性神经根炎所致，引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组织，如腰椎间小关节，韧带，腰部肌肉等，造成这些组织局部的慢性炎症，引起疼痛。两个因素相互作用，互相加重，使腰腿痛进行性发展。

3疼痛的特点

1）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3）活动时疼痛加剧，休息后减轻。

治疗

1手术治疗

经正规系统的非手术治疗无效者应考虑手术治疗以减轻痛苦;症状反复发作者；病情逐渐发展，神经症状明显者；并发有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者；均可考虑手术治疗。椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。

2非手术治疗

1）牵引治疗

牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力,达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。方法：患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以1/3患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加,，最大牵引力一般不超过患者的体重。每次牵引20min，1次/1d次，10次为1疗程。疗程间休息3d，可治疗2个疗程。

2）推拿治疗。

作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。

3）针灸疗法。

对症针刺治疗。主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。配穴：腰痛明显配患侧腰眼,臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门、委中,股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟,足。

4）卧床休息法。

平卧硬板床休息2-3周，减轻腰椎负担，避免久坐。

5）小针刀疗法。

松解突出椎体附近软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平衡。

6）椎间盘内封闭与骶管封闭。

可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。

健康指导

1让患者了解腰椎间盘突出症只要注意保护，是可以预防和控制的。

2生活和工作中，注意劳作姿势，避免久坐、弯腰、闪挫、受凉，注意腰部保暖,睡硬板床。

3从事腰部剧烈活动工作的人，要注意经常检查腰椎结构有无缺陷及损伤,及早保护和治疗。避免脊柱过载造成损伤。

4坚持腰部各种功能锻炼，制订锻炼计划，循序渐进，腰围不宜常带，防止肌肉萎缩。

5生活规律，饮食以补肾、补钙壮骨为原则，如：蔬菜、豆类，奶制品、瘦肉、鱼虾等。

总结

腰椎间盘突出症发病后，首先应对其临床病情严重程度进行评估，轻症患者可卧床休医院、医院进行非手术治疗，该病例在发病初属于轻症患者，卧床休息后能够缓解，但未引起足够重视，预防不到位，导致症状反复出现，后在从事家务劳动时出现腰腿痛症状加重。

腰椎间盘突出症患者若出现明显的腰痛，或伴随较重的下肢疼痛、麻木症状，甚至不能坐、立和行走，短时间休息症状不能缓解，明显影响日常生活和工作，病情严重程度可评估为中度，医院医院接受非手术治疗。对于保守治疗无效，或有绝对手术治疗适应证的患者，医院条件，就近选择医院、医院手术治疗。

手术治疗后由于仍存在腰痛症状，且右下肢感觉运动功能减退，影响睡眠及步行等康复问题，可考虑转至康复医学科继续住院治疗。

参考文献

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[2]穆景颂,倪朝民.常见病康复诊疗规范——腰椎间盘突出症分级康复诊疗指南解读[J].安徽医学,,38(05):-.

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