危险的心肌、危险的程度看得见——核素心肌灌注显像。

不能做冠脉造影，不能做CT血管造影，如何评估心脏和冠心病的危险性？

这是一位男性老年患者，68岁，因发作性喘憋3周而就诊，无活动后胸痛和放射痛。既往无心肌梗死病史，未诊断过冠心病。1月前当地超声心动图检查发现左心增大、二尖瓣及主动脉瓣中量反流，两侧胸腔少量积液。高血压10年，服药控制良好；高血脂10年，未服药治疗；糖尿病5年，二甲双胍治疗，血糖控制一般；不吸烟、不喝酒。多年前车祸致左肾挫裂伤切除，现单肾。因患者因害怕单肾功能受损而拒绝冠脉造影和CT造影。遂行核素-运动负荷+静息心肌灌注显像（下图）。

核素显像可见左心室侧壁和下壁大面积显像剂分布固定稀疏、缺损（侧壁为主——靶心图黑色部分，冠脉左旋支灌注区，面积占左室壁面积的22%）+可逆性改变（下壁为主，部分下侧壁固定缺损周边部——靶心图白色区域，范围占左室壁的10%，右冠脉灌注区）；并且左心室明显扩大，侧壁基本无运动，左心室射血分数仅30%（正常≥50%）。

核素-心肌灌注显像非常清晰、明确而直观的显示左心室形态、大面积梗死心肌和中等范围缺血心肌的部位、范围和程度，并且心脏射血功能有非常明显的受损。可以说这是一例教科书级别的典型的缺血性心肌病的图像改变，并且是典型的无痛性心梗+无痛性心肌缺血。

大量循证医学证据表明：心肌缺血是心脏不良事件的独立预测因子。缺血范围越大，心脏不良事件（心性猝死、非致死性心梗、住院再血管化治疗等）的发生率越高，而且缺血程度、范围或（和）存活心肌是指导冠状动脉支架治疗（PCI）或搭桥治疗（CABG）最充分和有力的证据！目前指南认为，当缺血范围≥左心室壁面积的10%，积极的再血管化治疗（PCI或CABG）的治疗效果会明显优于单纯的药物治疗，能够明显降低心脏事件发生率，提高长期生存率！

此例患者因患有多年的糖尿病，致痛阈升高，所以即使既往发生过心肌梗死和心绞痛，大脑也接收不到疼痛预警信号，这是非常危险的，特别是有可诱发的大面积缺血时，是心性猝死的重要原因之一。

此例患者也是幸运的。由核素显像可知，该患者既往发生过侧壁较大面积的心肌梗死，但是幸运地躲过了“死神”的眷顾，当时没有发生致死性的心率失常和急性的左心衰。但是，该患者还存在的非常大的潜在的风险：

第一，该患者运动负荷仅3级（因喘憋不能承受而停止）就有非常明显有诱发的较大面积的危险心肌（HazardousMyocardium）——严重的缺血心肌。因此，在心脏负荷增加（劳累、情绪变化等）时就会发生明显的心肌缺血，虽然对于他而言心绞痛不会明显发生（痛阈提升），但是缺血心肌将是再次心梗和诱发致死性心律失常的潜在“幽灵”，届时致命性危险可能会不期而至！

第二，心脏已扩大，存在大面积陈旧性心梗，如不积极治疗，心衰会越来越重，射血功能越来越差，不仅体力活动受限，而且重要脏器的供血会受到广泛影响！

单肾只要功能良好，维持正常的肾脏功能一般没有问题，只是失去了“备份”保护！

此例还应积极明确冠状动脉解剖情况，再根据冠脉狭窄特点选择支架或搭桥治疗为上策！若不能再血管化治疗，积极的危险因素控制和强化药物治疗则是最基本的策略！

其实，对于很多可疑或确诊的冠心病而言，即使能做冠脉造影，能做冠脉CT，临床医师在了解冠脉解剖的基础上，为准确判断冠脉对心肌供血的功能学改变和心肌本身情况也是很必要的，有助于准确识别这种“危险心肌”，特别是这种无明显心绞痛症状的较大面积心肌缺血（slientischemia——无症状性心肌缺血），从而采取更积极的治疗方法！患者获益更大！

在日常的临床工作中，对于可疑或确诊冠心病患者而言，无论是患者本人还是临床医师，都比较注重心脏的结构和冠状动脉的解剖形态学！其实，不仅要了解冠状动脉解剖，更要了解心肌本身的情况，因为心肌是最终发挥心脏舒缩功能的“始动力”者！

冠心病是冠状动脉解剖（明显狭窄、急性或慢性闭塞）和（或）功能（痉挛、微循环障碍）所导致的心肌缺血、缺氧和（或）坏死一类综合症。看似简单，机制实则非常复杂。

有些时候：

胸痛≠心绞痛，心肌缺血不一定表现为胸痛、甚至无痛

超声室壁运动正常≠没有心肌缺血

超声室壁运动减低≠一定是心肌缺血

冠脉造影或冠脉CT检查发现冠状动脉狭窄≠心肌缺血

冠脉造影或冠脉CT检查冠状动脉闭塞≠心肌梗死

冠脉造影或冠脉CT检查冠状动脉正常或轻度狭窄≠没有心肌缺血

支架、搭桥手术治疗的是血管，挽救的是缺血和（或）冬眠而存活的心肌！

核素-心肌灌注显像以及心肌代谢显像，就是这样的技术，可以无创、直观而准确的告诉你心肌缺血的范围、程度以及所可能累及的血管，还有心肌是否活着和冠心病的危险程度！这是它独特而不能被代替的独到之处！

补充一下：目前常用的核素检查没有肾脏毒性，对于单肾、肾衰患者无禁忌。这是因为核素显像剂应用的是示踪量，化学量很微小，核素标记化合物一般不具备药理作用和化学毒性作用

核素心肌显像——从心肌功能状态角度准确评价冠心病及其危险程度，是常规形态学检查（超声、CT、冠脉造影等）非常有益的补充！它是临床医生全面了解冠心病病情，评估危险心肌的好帮手！

作者后记——由于核素心肌显像在国内被认识、普及和应用的程度还不够，很多医疗单位还不具备检查条件。在全国3万家左右的医疗单位中，具备核医学科的不足千家，能熟练开展各种心脏核医学技术的不过百家，还远远不能满足患者和临床需求。心脏核医学技术不仅广大患者不了解，甚至很多临床医生对之也非常陌生，也是盲区！目前国内冠心病“重冠脉解剖轻心肌状态和功能”，忽略心肌本身状况的评估非常普遍！冠心病即是常见病——全球第一大慢病，也是误诊率和漏诊率较高的疾病，也是被诟病所谓的“过度诊疗”病种之一。与欧美国家、日本和台湾相比，核素心肌显像临床应用方面的差距十分巨大！全面而准确的冠心病评价，应在医生丰富诊疗经验基础上，不仅要重视心脏和冠脉的解剖，有条件的更要重视心肌状态和功能的检测和评估！为此，当我看到这个病例后，觉得有必要撰写此文，供朋友们及同道们了解和参考！