电影电视中我们经常会看到这样的镜头：主角中枪了，咬个毛巾，用把刀把子弹取出来就OK了。

枪伤真的这么容易处理？

其实，枪伤这样的火器伤不同于一般的创伤，具有

局部皮肤软组织毁损严重、术中难以准确判断坏死组织范围、易感染、

因弹片穿过肢体时的热灼伤而导致的迟发性出血等，治疗非常困难，而且有一定的特殊性。如果治疗不当或者不及时往往最终只能截肢，甚至危及生命。

和平年代，因为火器伤非常少见，医生很少有机会接触这类伤者，因此更缺乏救治的经验。

近年来，医院骨创伤科林浩东教授团队成功救治了多名四肢火器伤的伤者，且保住了伤者的肢体，在四肢火器伤的救治领域积累了一定的经验。

病例一：临时外固定+钢板内固定

小李是一名武警战士，两年前一次训练时不慎因枪械走火而被子弹击中左上臂，导致左上臂贯穿伤，皮肤软组织损伤合并肱骨干粉碎性骨折，急诊医院抢救。

因为缺乏火器伤救治的经验，医院连夜邀请林浩东教授前去会诊。医院的专家对患者的伤情进行详细评估后，急诊进行了手术治疗。首先对污染的创面进行了清创，彻底清除了被子弹污染和热灼伤的软组织，为了避免伤口感染，伤口予以敞开，负压封闭引流（VSD）吸引创面，骨折采用外固定架临时固定，而不是常规的钢板内固定。待创面干净后再次缝合创面，在创面愈合3个月后拆除外固定架，更换钢板内固定并植骨。

术后一年半伤者骨折已经基本愈合，左上肢功能恢复良好，又重新投入到了训练中。

?术中用外固定架临时固定肱骨干骨折

?术后左上肢功能恢复良好

病例二：迟发性出血

年4月的一天，医院急诊来了一名四肢多处枪弹伤的患者，到医院时患者已因出血过多而休克。急救科和林浩东教授团队联合进行了抢救。

该患者双上肢，右大腿共有六处枪伤，其中上肢五处为贯穿伤，右手苍白，远端没有血运。大腿处子弹残留，股骨干粉碎性骨折，右下肢运动感觉功能均障碍。

急诊手术探查发现右上臂肱动脉破裂，残留弹片位于大腿中段坐骨神经附近，神经挫伤严重。术中进行了严格的清创以后，治疗团队利用显微外科技术修复了破裂的肱动脉，使苍白的右手再次通血，有了血色。右大腿取出弹片后股骨骨折用外固定架临时固定，创面用VSD负压吸引，干净后再进行缝合。

术后一个月，创面已基本愈合，这时候对于一般的创伤患者来说，病情应该基本稳定了。但是该患者右大腿突然出现了严重的肿胀。

治疗团队想到了火器伤特有的并发症——迟发性出血：高温的子弹穿过人体时会烫伤附近的血管，随着时间的推移，被烫伤的血管逐渐腐烂，最后破裂导致大出血。

想到这一点以后，迅速进行了手术探查，果然发现伤者大腿内侧的股深动脉断裂，术中给予结扎止血。

目前该患者恢复良好，骨折已基本愈合，右下肢坐骨神经功能也逐渐恢复。

弹片残留大腿

术中修复破裂的动脉

四肢火器伤救治的要点

通过上述病例的成功救治，林浩东教授团队摸索出了一套四肢火器伤救治的经验。在术前应对伤者全身情况做出正确评估，尤其需要纠正休克。

不同于一般的创伤，火器伤因伤口污染严重，往往需要多次清创，所以第一次清创以后不能急着缝合伤口，需要等伤口干净后才能缝合。

术后渗出较多，应注意保持创面清洁并随时纠正水电解质、营养的失衡。

引流管应保证畅通无阻，这是防治创面感染的重要手段。负压封闭引流技术（VSD）在四肢火器伤的早期处理中具有重要的作用，可以有效减少创面感染的发生。

合并有骨折的伤员Ⅰ期可行外固定架临时固定骨折，Ⅱ期再行钢板内固定。

恢复过程中仍需密切







































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