来源：兰总麻醉作者：胡山山

坐骨神经阻滞可单独或联合其他外周神经阻滞用于下肢手术镇痛。

较高浓度的罗哌卡因在下肢神经阻滞方面应用广泛，它的优势是可以延长术后镇痛的时间。

本研究的目的是评价单次注射相同容量0.75%罗哌卡因经不同入路（经典入路、臀下入路和腘窝入路）进行坐骨神经阻滞对起始时间和疗效的影响。

方法

筛选坐骨神经阻滞下行足和脚踝手术的ASAI-II级患者75例；

年龄18-70岁；

排除标准患者拒绝、妊娠、神经或神经肌肉疾病、接受抗凝治疗者和穿刺部位有感染者；

分组随机分为三组，每组25例；

监测神经阻滞之前建立静脉通道，整个手术过程中监测ECG、NBP、SpO2；

阻滞方法静脉给与1-2mg咪达唑仑镇静后开始行神经阻滞，所有神经阻滞都是由同一位麻醉医生使用神经刺激针连接神经刺激仪完成。所有的患者刺激诱发的下肢运动目标为足趾屈。

1.经典入路组：

侧卧位下髂后上棘与股骨大转子连线中点，以中点做垂线向尾侧移4cm，神经刺激针垂直于皮肤进针直到引出足趾屈反射，调整刺激电流0.5mA时仍然有反射性肌肉收缩后缓慢注入0.75%罗哌卡因30ml。

2.臀下入路组：

定位股骨大转子到坐骨结节连线中点，以中点做垂线向尾侧移4cm，神经刺激针垂直于皮肤进针直到引出足趾屈反射，调整刺激电流0.5mA时仍然有反射性肌肉收缩后缓慢注入0.75%罗哌卡因30ml。

3.腘窝入路组：

神经刺激针进针点为股骨外侧腘窝水平向头侧11cm处，通过进针或在向股骨后方调整穿刺针角度的方法直到引出趾屈反射，调整刺激电流0.5mA时仍然有反射性肌肉收缩后缓慢注入0.75%罗哌卡因30ml。

观察指标

由同一个观察者在阻滞后每5min进行一次评估，包括BP、HR、SPO2，以及下肢感觉和运动阻滞程度；

感觉神经阻滞起效的时间为胫神经和腓总神经分布区域针刺感觉减退的时间；

运动神经阻滞的时间为足趾屈的能力减退的时间；

疼痛程度评估方法

4分法评分量表：

0—无痛；

1—中度或适度疼痛；

2—剧烈疼痛；

3—无法忍受的疼痛；

当患者诉说有疼痛时，则静脉注射芬太尼50ug，再次评估后疼痛任然没有改善则改为全身麻醉。

坐骨神经阻滞效果评价如下：

神经阻滞满意，在无痛的情况下完成手术

神经阻滞不满意，需要给予芬太尼镇痛下完成手术

神经阻滞失败，需要改全身麻醉下完成手术

结果

Table1：

在患者的年龄，身高，体重，性别，ASA分级，手术时间以及手术类型方面三组差异没有统计学意义。

Table2：

在腓总神经和胫神经分布区域感觉和运动神经阻滞起效时间上腘窝入路组明显长于其他两组，差异有统计学意义。

Figure1：

比较三种不同入路坐骨神经阻滞的起效时间，腘窝入路组起效时间明显长于其他两组，差异有统计学意义。

Figure2：

比较三种不同入路坐骨神经阻滞的阻滞效果，三组差异没有统计学意义。

讨论

本文研究发现经典入路和臀下入路坐骨神经阻滞比腘窝入路坐骨神经阻滞起效时间短，但是阻滞效果三组基本相同。

影响外周神经阻滞起效时间的因素很多：包括局麻药浓度、容量；添加剂的使用；双点引发肌肉收缩反射；外周神经刺激仪电流强度。

坐骨神经起自L4-S3脊髓节段，主要有两个神经分支（胫神经和腓总神经），且从起始处就有筋膜鞘分别包绕，在腘窝处的坐骨神经鞘内脂肪和结蹄组织含量增多，这也就解释了为什么腘窝入路比其他两种入路阻滞起效慢的原因。胫神经和腓总神经在腘窝上方分开，两者之间有一定间隙，如此局麻药的扩散就会受到限制。

为了提高坐骨神经阻滞成功率，可以分别进行胫神经和腓总神经双点注射，也可以给与大容量的局麻药增加对神经鞘的浸润。

经典入路和臀下入路坐骨神经阻滞起效时间短，与腘窝入路坐骨神经阻滞比较达到手术要求的镇痛所需要的时间更短。

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