超声明显提高了麻醉各操作的精准度、成功率与安全性，提高了患者舒适度；但超声技术并不减少并发症，过度神话超声带来的便利不可取。

作者

斯梦未醒

来源

医学界麻醉频道

病例资料

患者女，60岁，体重50千克。因“右大腿截肢后残端疼痛不适7年”入院，初步诊断为“右下肢截肢后残端痛”。

既往：体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史；7年前因外伤致伤右下肢受伤，当即右下肢毁损，活动受限，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送武汉治疗，截肢，以后一直残端痛，进行性加重。门诊拍片未见残端骨质改变。

体检：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压/70mmHg，神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。

专科情况：右下肢大腿中段截肢后，局部压痛，活动受限。可查及残端后侧痛性包块，无红肿，无炎性渗液等；脊柱呈正常生理弯曲，无压痛；腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

门诊资料：门诊拍片未见残端骨质改变。

术前访视：患者神清，一般情况可，生命体征正常，辅检尿常规潜血（+），镜检红细胞75/ul，镜检白细胞21/ul，EKG正常，X线正常。

麻醉经过

患者入室，已禁食8小时，禁饮6小时，一般情况好，常规监测EKG、SPO2、HR、RR、面罩吸氧，开放静脉后取左侧卧位，在超声引导下行右坐骨神经阻滞加右腰丛阻滞，右坐骨神经给予0.4%罗哌卡因（耐乐品）30毫升，后行腰丛阻滞时穿刺针针尖显影不佳，回抽无血后注射0.4%罗哌卡因（耐乐品）25毫升。

3分钟后患者体动，寒战，肌肉抽搐，口吐白沫，意识丧失，血压下降至80/50mmHg，HR次/分，SPO%，RR20次/分。

初步诊断为局麻药中毒，立即平卧，妥善固定，面罩给氧，吸净口腔分泌物，给予长托宁0.2毫克，咪达唑仑2毫克，丙泊酚50毫克，顺苯10毫克，芬太尼0.1毫克，置入4号喉罩，无漏气，接麻醉机行控制呼吸，随之给予20%脂肪乳毫升静脉注射（注射时间2分钟），后给予20%脂肪乳0.25ml/(kg·min)持续输注，备除颤仪。患者生命体征平稳，手术开始，行右下肢截肢后残端神经瘤切除封闭术。

术毕患者呼之睁眼，握拳有力，观察双瞳正大等圆，拔除喉罩，不吸氧观察5min，SPO2维持95%以上，询问局麻药中毒时过程患者表示无记忆。送回病房，嘱吸氧，禁食6小时，禁饮4小时，继续观察生命体征。

病例反思

诚然，超声技术给医学很多专业带来了变革，麻醉学也不例外。近年来超声技术越来越多地应用于麻醉学各领域，现已成为麻醉医师不可或缺的“第三只眼”。

超声明显提高了麻醉各操作的精准度，避免了传统操作反复盲探的痛苦，提升了麻醉操作的一次成功率与安全性，提高了患者舒适度；但是超声技术并不减少并发症，过度神话超声带来的便利不可取。

上面一例就是在超声引导下亦出现意外静脉注射或过量给药或快速吸收导致局麻药的全身毒性反应。

所幸抢救及时得当，患者未留下任何后遗症（包括神经系统缺陷、心梗、肺栓塞等）。

此例患者麻醉方式可选择神经阻滞，椎管内麻醉或全身麻醉。麻醉操作者选择超声引导下右坐骨神经阻滞加右腰丛阻滞，操作中超声探头位置不佳，针尖无法显影，按照经验给予注射0.4%罗哌卡因25毫升，导致患者即刻发生局麻药全身毒性反应。

这是个需要牢记的教训——世上没有绝对的安全，你眼睛看到的不一定是事实。

预防

安全的操作是预防局麻药毒性反应的关键——始终保持高度警惕；

监测心电图、血压、指脉氧；

与患者有效沟通；

严格掌握适应证，对疾病晚期、高龄、心功能差、心脏传导异常或者血浆蛋白浓度较低的患者局麻药减量使用；

每注入3—5毫升后回抽；缓慢注射（20ml/min），避免高压注射；

高剂量的阻滞后观察患者30min；

充分的准备：处理全身局麻药中毒的设施应在使用局麻药的地方方便获取；目前的建议是局麻药使用的地方要储存有20%的脂肪乳剂；考虑尽早注射脂肪乳剂，以防止心脏毒性反应。

治疗

寻求帮助并使用20%脂肪乳剂；

进行气道管理，用%氧气强力通气；

控制癫痫发作，防止坠床，防止咬伤舌体和自伤；

支持循环，必要时使用正性肌力药，如有需要可进行高级生命支持治疗；

进行心肺复苏，发生室性心动过速应行电复律，持续的心肺复苏直至药物再分布心脏毒性减退；

肾上腺素的使用仍存在争议，按照高级心脏生命支持建议可能需要使用较大剂量；

请考虑垂体后叶素，以支持循环；

提醒准备最近的体外循环设施；

进行脂肪乳治疗。

牢记

局麻药毒性反应不能使用的药物包括钙通道阻滞剂、苯妥英钠、利多卡因和溴苄胺，前两者与局麻药合用可能会增加死亡风险，利多卡因可能会竞争或协同布比卡因的作用，而溴苄胺不再支持使用。

目前高级心脏生命支持法则强调应胺碘酮作为治疗心律失常的主要药物。

丙泊酚在血流动力学不稳定的患者中使用需斟酌，不能替代脂肪乳剂，但是控制癫痫发作时分次小量应用是合适的。

对于苯二氮卓类药物预处理往往有争议：其可降低癫痫的发生率，但也会掩盖中毒的早期迹象，但在实践中经常使用，许多有限的、较轻的中枢神经系统毒性症状可以通过常规术前应用苯二氮卓类药物来预防，术前使用苯二氮卓类药物还可以使患者在PNB过程中更舒适。

参考文献：

版中国麻醉学指南与专家共识

反思学习丨围术期患者心跳骤停1例

-完-