▌作 者：李海峰 医院
导读
?单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢疼痛类型的腰椎间盘突出症作为特殊类型的腰椎间盘突出症，临床中偶会遇到，对此类疾病报道不多。
?使用腰椎间孔镜治疗该特殊类型腰椎间盘突出症尚未有报道，我科年8月至年8月收治11例该特殊类型腰椎间盘突出症镜下治疗效果良好，现就该类型腰椎间盘突出症发病机制及治疗效果进行分析总结。
１
一般资料
?本组病例共11例，其中男4例，女7例；年龄35~57岁，平均46岁。病程1月至3年5月，平均2年3月。11例术前全部完成X线片、CT、MRI检查，其中腰4/5间盘突出6例，腰5/骶1间盘突出5例。CT及MRI冠状位分区：1区合并2区4例，2区7例，其中完全1区、3区及4区未见。
?腰间盘突出方向左侧6例，右侧5例。本组11例临床症状均表现为神经根激惹症状，疼痛较为明显，无麻木及皮肤感觉减退症状，直腿抬高试验及模特征[1]阳性。
２
手术方法
?11例病例均采取手术治疗。病人俯卧于手术台，使用胸髂部俯卧位垫枕利于腹部悬空，手术床调整至腰背部轻度后弓姿势以便扩大椎间隙，双下肢屈髋屈膝以放松坐骨神经。手术在局麻下操作。
?7例采取间盘突出侧入路操作，术中镜下寻找突出间盘组织，常规突出髓核组织摘除，探查同侧神经及硬膜囊搏动均未见异常。对侧间盘组织未处理。术中调整手术床角度，复制直腿抬高试验模型，症状侧未诱发出坐骨神经疼痛症状。
?4例行症状侧入路操作，其中3例行定位责任椎间隙操作，术中镜下在棘突连线内侧寻找突出间盘组织，未见突出髓核组织。向硬膜囊腹侧探查神经根，3例患者症状侧走行神经根张力过高，其中2例神经根除张力高外，颜色苍白，伴水肿表现。
术中轻微刺激神经根诱发症状侧下肢疼痛，疼痛性质及范围同术前。证实疼痛病因为神经根牵拉及局部炎症反应导致。继续向外侧探查神经根管，未见明显卡压。行对侧突出髓核组织摘除，退出1厘米工作通道，再次探查神经根，镜下钳操作确定神经根张力降低。复制直腿抬高试验模型，未诱发出坐骨神经疼痛症状，手术结束。
其中1例术前定位腰5神经根刺激症状，手术行腰5/骶1椎间隙症状侧操作，术中探查神经根张力高，神经根管无狭窄及卡压，未见髓核组织突出。沿腰5神经根出口方向探查，在出口位置神经根背侧探查到Hoffmann韧带[2][３]（图1）。镜下剪刀将该韧带完全切断，探查神经根紧张度，发现腰5神经根张力减低，复制直腿抬高试验模型，未诱发出坐骨神经疼痛症状，腰椎间盘组织未予处理，手术结束。
３
结果
?11例术中下肢疼痛症状即消失，术中出血5-10ml，平均手术时间50分钟，术后第2天腰围保护下地行走。术后随访半年至2年3个月，无手术切口并发症，手术减压神经根支配区域未出现疼痛、麻木症状。
图１
图２
1.突出椎间盘2.神经根3.Hoffmann韧带4.椎间孔神经根纤维束附着处5.椎间盘高度6.椎管后壁
４
讨论
目前关于此类型特殊腰椎间盘突出病因机制有以下几种学说。
?痛觉传导纤维变异所致：Charpenter[4]动物实验证明脊髓痛觉纤维存在部分未交叉纤维诱发对侧下肢疼痛，此学说提出以后至今未曾有人再次证实及继续深化研究。此学说不能完全解释此特殊类型腰椎间盘突出症病理机制，而且本组经症状侧减压4例术中均见神经根张力增高情况，说明症状侧神经存在损伤因素。
?炎症因子学说：根据神经根局部表现看确实存在炎症反应，也符合目前非甾体类药物对部分腰椎间盘突出病人有效，本组病例虽有炎症反应，但并不是导致对侧下肢疼痛直接病因。
?椎管容积学说[5]：当突出物较大时，突出间盘组织对椎管内组织进行压迫，同时将椎管内组织推挤到对侧，导致对侧神经根受到挤压，出现神经根损伤症状。本组病例突出间盘组织主要在A、B区，尚未达突出物占据椎管很大容积的程度。而且椎管容积学说也并未得到所有学者认可[6]。
?结合本科室11例病例，此类型病例更符合神经根机械牵张机制。在椎间孔镜技术广泛推广下，我们可直视下观察Hoffmann韧带，更进一步了解其结构特点。硬脊膜在前后脊神经根合并处形成硬脊膜鞘，成为脊神经被膜（脊神经外膜），神经根穿出椎间孔段附着在椎间孔背侧骨膜上。
在此解剖基础上（如图2），实际上可以将脊神经根发出后至汇成坐骨神经之间分成2段分析。以神经根出口处Hoffmann韧带为界，神经根可分为椎间孔出口内侧段及出口外侧段，其中内侧段神经根长度较出口外侧段短数倍。由于Hoffmann韧带固定脊神经根，导致经脊髓发出的神经根至出口段神经根活动范围有限。
直腿抬高试验（SLR）用来检查脊神经根移动度[7]，正常脊神经根有4mm移动范围，并由整个脊神经节段分担活动范围。内侧段的解剖结构特点决定了其可移动范围有限。但当对侧椎间盘突出压迫硬膜囊，牵拉硬膜囊向间盘突出侧移动，椎间孔出口内侧段脊神经根已经被动牵拉张力增高，所以Hoffmann韧带远端脊神经根受到轻微牵拉即可诱发椎间孔出口内侧段脊神经根张力进一步增高。所以患者直腿抬高试验强阳性，轻微腰部或下肢动作即导致神经根受到牵拉，诱发下肢疼痛症状。
4例症状侧入路术中发现症状侧神经根张力高，且长时间高张力诱发炎症反应、神经根水肿等，很好解释了神经根受到牵拉为病因。1例术中仅行神经根外侧韧带切除病例也同样取得临床疗效，说明神经根系着点切断，神经根在出口以前段牵拉病因去除，神经根没有Hoffmann韧带束缚，神经根的张力减低，其效果相当于神经根减压。
５
总结
?此类特殊类型腰椎间盘突出症病例行椎间孔镜症状侧及间盘突出侧处理均可取得满意疗效，症状侧入路可观察神经根减压是否彻底，但无法明确突出间盘是否完全摘除。间盘突出侧入路可常规完成突出髓核摘除，符合常规手术习惯，操作方便，但术中无法观察症状侧神经根情况。
两种方向入路均取得很好的临床效果，证明无论此类型腰椎间盘突出症手术方式如何选择，均可达到神经根减压的目的。经皮椎间孔镜手术在局麻下操作，患者可配合术中直腿抬高试验检查，明确手术效果。针对临床症状与髓核突出左右不一致类型的椎间盘突出症，椎间孔镜手术治疗是安全有效的手术方式。
参考文献
[1]高维涛，李放，陈晓斌。模特征对伴单侧坐骨神经痛的腰椎间盘突出症的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志,,17(1):9-11.
[２]张左轮，孙建民等。实用脊柱外科学[M].第一版，山东：山东科学技术出版社，.
[３]贾连顺现代脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，,.36-39.
[５]CarpenterMJ,SutinJ。Human
Neuroanatom[M].8thed.Baltimore:WaverlyPressInc...
[５]史晨辉，王永明等。症状体征与MRIj结果不一致患者的缘于分析及MED入路选择[J].中国矫形外科杂志，，15（5）,-.
[６]赵廷宝，范清宇等。单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢痛的原因及治疗[J].颈腰痛杂志，，22（4）-.
[７]GoddardM，ReidJ.Movementsinducedbystraightlegraisinginthelumbo-sacralroots,neversandplexusandintheintrapelvicsectionofthesciaticnerve[J].JneurolNeurosurgPsychiatry,,28:12-18.
▲个人简介：
李海峰，硕士研究生，毕业于吉林大学。
现工作于医院脊柱外科，从事脊柱微创外科方向。担任云南省医师学会脊柱微创学组委员，骨科互联网平台唯医网唯骨干成员。
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