治疗科室及医生：疼痛科霍振涛医师患者基本信息

宋某，女，69岁

主诉

周身疼痛10余年，加重，伴双手、双下肢晨僵2年。

现病史

10年前不明原因出现周身不适，医院门诊按照“更年期”治疗，效果不明显，后出现腰部不适、疼痛，尤在站立姿势或行走时间长后加重，当地门诊按“腰椎间盘突出症”给予针灸、理疗，治疗后好转，随后时有发作，加重时针灸、贴敷膏药、口服芬必得等稍缓解；2年前出现晨起时双手指、腕关节僵硬，活动后缓解，医院给予对症理疗、贴敷膏药、口服止痛药等处理，时好时坏、效果不佳。年2月来我处就医，初步诊断为腰椎间盘突出症、风湿性关节炎，接受正清风痛宁介入治疗。

既往史

平素身体健康，患高血压病5年，口服硝苯地平缓释片控制；10年前感觉周身不适，偶有全身酸困、疼痛，当地医生按照“更年期”用药处理，效果不明显；近3-5年腰部不适且偶有疼痛，站久或步行多了腰骶部疼痛明显加重，休息后可减轻；加重时伴有双下肢及膝关节酸痛，以左侧为甚，阴雨或季节变化时感觉病情加重，医院做腰部磁共振后，按“腰椎间盘突出症”给予针灸、理疗、贴敷膏药、口服镇痛药物等，治疗后稍减轻；2年前晨起后自觉双手指关节僵硬，手指活动约1-2分钟后缓解，此后凡气候变化降温或阴雨、雪天时，手指需活动20分钟以上方能缓解；近年常因周身疼痛加重夜不能寐，自诉疼痛剧烈时曾有轻生倾向；医院曾考虑“风湿性关节炎”但因检验数据与标准不符未能确诊、未曾用药；近日在陕西西安探亲期间，因春节期间劳累后感觉双膝关节僵硬、疼痛较前加重，上、下楼梯时膝关节疼痛剧烈，经熟人推荐介绍来我处就诊，按“腰椎间盘突出症、风湿性关节炎？”诊断予以正清风痛宁介入治疗。既往无传染病及结核接触史，无手术外伤史，无药物过敏史。

个人史

出生于河南，50余年前随家人在新疆伊宁市工作定居，年轻时有吸烟史，每日约10支左右，吸烟约5年因出现咳嗽戒掉；不饮酒。现已退休，生活、饮食基本规律，很少参加体能锻炼，婚姻家庭关系和睦。

月经婚育史

月经16（3-5）/（28-30）45，经量中等；20岁结婚，丈夫体健，顺产三儿二女，儿女均健康。

家族史

父母均已故，兄弟姐妹及子女均健康，否认与患者同样疾病，无传染及结核接触史。

体格检查

专科情况：颈部生理曲度尚存在，屈颈试验（-）；腰背部脊柱两旁肌肉明显僵硬无弹性，横突和棘突无明显偏斜，整个脊柱两旁压痛（+），双侧髂嵴高点内侧、双侧梨状肌处压痛（+），双侧直腿抬高试验（+）、加强试验（-），仰卧屈膝屈髋试验（+），骨盆挤压试验（-），双侧下肢皮肤稍僵硬，均有压痛，双侧髂胫束中下段压痛（+），双侧缝匠肌处压痛（+），均以左侧为甚，双侧“4”字试验（+），Allis试验（-），双膝浮髌试验（-），分离试验、抽屉试验（-）McMurray试验（+），Apley试验（+）双膝、双踝腱反射存在。

辅助检查

红细胞沉降率：17mm/h

C反应蛋白：10.0mg/L

Hs-CPR：3.3mg/L

抗O：.24IU/ml

类风湿：28.08IU/ml

血常规：正常

影像学检查

X-ray报告：

1.双膝关节退行性病变；2.骨盆骨质结构未见明显异常

腰椎CT报告：

1.腰2-3-4-5椎间盘膨出，腰2-3椎间盘变性，腰4-5-骶1椎管狭窄

2.腰椎退行性变

诊断与鉴别诊断

诊断：1.腰骶椎管狭窄；2.骶髂关节炎；3.慢性腰肌劳损；4.梨状肌综合征；5.双膝关节半月板损伤并退行性病变；6.左膝髌下脂肪垫炎

鉴别诊断：腰椎间盘突出症、棘上韧带损伤、第三腰椎横突综合征、膝关节侧副韧带损伤、髌骨软化症、风湿性关节炎

治疗经过

第一疗程：试探性治疗，找出疼痛最重的部位进行治疗。

1.双侧骶髂关节：患者查体“4”字试验阳性，可确定骶髂关节有慢性损伤，骶髂关节是身体传递力至双下肢的枢纽，多产妇及退行性改变，可致骶髂关节部软组织损伤，继发无菌性炎症，故选择此处给予介入正清风痛宁注射液治疗。

2.双髂棘高点内侧：背阔肌、竖脊肌、髂腰肌、腰方肌等交汇附着点，考虑长期肌肉内压力升高，产生大量乳酸及代谢产物不能及时消除，积聚过多引起水肿、粘连，久之导致组织变性形成慢性劳损；正清风痛宁注射液介入松解此处后可缓解腰部不适及下肢牵拉感会减轻。

3.左侧梨状肌：梨状肌长期受炎症损伤，刺激压迫坐骨神经引起臀部腿部疼痛，采取此点给予正清正清风痛宁注射液介入，可治疗梨状肌炎性水肿造成的坐骨神经疼痛。

4.左侧膝关节及髌下脂肪垫；关节腔内和脂肪垫正清风痛宁注射液介入，可使关节腔内无菌性炎症得到有效控制，脂肪垫水肿造成的卡压可完全解除。

第二疗程：针对性治疗，依据第一疗程效果，考虑骶髂关节无菌性炎症和腰骶椎管狭窄问题必须解决，才能有更好的疗效。

1.双侧骶髂关节（治疗思路同上）

2.左侧膝关节及髌下脂肪垫（治疗思路同上）

3.双侧缝匠肌止点：缝匠肌是使腿部弯曲的最长的大腿肌肉，负责膝关节举起、放下等动作，由于患者左侧胫骨上端前缘处明显压痛点，考虑第一疗程介入后，腰部及膝关节疼痛明显减轻，此点损伤引起的疼痛慢慢显现出来；故给予正清风痛宁介入治疗此处。

4.骶管阻滞：由于患者第一疗程骶髂关节介入有效，但不明显，考虑将正清风痛宁注射液通过骶管进入硬膜外腔，直接作用于神经根及脊髓，使痉挛肌肉松弛、消除无菌性炎症、减轻水肿、改善神经营养、阻滞交感神经传导。

第三个疗程：因患者自身情况及着急回新疆，居住当地未开展此项风痛宁介入治疗方法，为维持风痛宁药物峰值，延缓药物代谢，保障其疗效，故全身应用正清风痛宁注射液静脉滴注10天。

主要治疗方案

第一疗程：定点介入1.双侧骶髂关节2.双髂棘高点内侧3.左侧梨状肌4.左侧膝关节及髌下脂肪垫；共计6个点，每点介入正清风痛宁注射液35mg+利多卡因注射液1ml；连续7日，总计用药：1ml正清风痛宁注射液60支，5ml利多卡因注射液9支。

第二疗程：双侧骶髂关节+左侧膝关节及髌下脂肪垫正清风痛宁注射液35mg+利多卡因注射液1ml定点介入+隔日正清风痛宁骶管阻滞，连续10日；总计用药：1ml正清风痛宁注射液62支，5ml利多卡因注射液12支，地塞米松5mg1支，维生素Bmg、Bmg各5支（骶管风痛宁阻滞为李蕴麟教授配方）。

第三个疗程：0.9氯化钠注射液+正清风痛宁注射液静脉滴注；共计输液10天，总计用药：1ml正清风痛宁注射液98支，0.9%氯化钠注射液ml*10瓶。

治疗结束回新疆带口服正清风痛宁缓释片10盒，每次两片，bid。

治疗效果

第一个疗程介入完，患者述腰背部疼痛明显减轻，但上、下楼及久站（15-20分钟）久走（1公里左右）时还隐隐不适，查体：腰背部脊柱两旁肌肉紧张明显改善，脊柱两旁压痛（+-），双侧髂嵴高点内侧、双侧梨状肌处压痛（-），双侧直腿抬高试验（+）、加强试验（-），仰卧屈膝屈髋试验（+-），双侧下肢压痛感减轻，双侧髂胫束中下段压痛（+-），左侧缝匠肌处压痛（+），“4”字试验（+-），McMurray试验（+），Apley试验（+）双膝、双踝腱反射存在。

第二疗程介入完休息三天后，查体：查体：腰背部脊柱两旁肌肉无紧张、脊柱两旁压痛（-），直腿抬高试验（+-）、加强试验（-），仰卧屈膝屈髋试验（+-），下肢双侧髂胫束中下段压痛（+-），左侧缝匠肌处压痛（+-），“4”字试验（+-），McMurray试验（+），Apley试验（+）双膝、双踝腱反射存在。

第三疗程全身静脉应用结束，老人感到全身轻松，上下楼无不适感，久站（1小时以上）久走（3-4公里）稍微感觉腰部酸困，休息后缓解；夜间休息良好。

不良反应情况

介入及全身静脉应用正清风痛宁注射液期间无不良反应出现。

用药分析：

第一个疗程设计用风痛宁注射液介入，7天为一个疗程，介入第一天和第二天，感觉自己腰部不适减轻许多，但第一个疗程之后，患者诉和原先针灸理疗效果差不多，患者有不愿意接受再次治疗想法；嘱患者休息三日后进行第二疗程治疗，反思为什么效果不明显，结论是治疗过程中，忽视了腰骶椎管狭窄和心因性疼痛的治疗；

第二疗程认真分析治疗效果后，决定给予骶管阻滞加定点介入；治疗第二天早上，患者兴高采烈地要求进行治疗，诉昨天夜间似乎回到10年前的生活状态；经过10天骶管阻滞加介入治疗后，患者基本痊愈，并自己提出要求在接受一个疗程的巩固治疗。

第三个疗程考虑多年以来，全身遇冷及天气变化和新疆伊宁当地环境、饮食等因素，故考虑将正清风痛宁改为静脉给药。

用药体会

1.认真查体找到病因所在，不断反思治疗效果，千万莫盲从或采用一种方法解决问题；必须做到诊断明确、精准、合理用药。发现自己诊疗过程存在的隐匿性问题，及时修正诊疗计划，莫硬着头皮按照“套路”、“章法”治疗，正清风痛宁注射液药效毋庸置疑，疗效不好问题肯定出在自己的诊断治疗水平上，诊断思路不能完全墨守常规；为解除患者疼痛，医生必须追求完美，在每一位患者身上发现问题、解决问题，他们的感知才是我们真正的老师。

2.每次给此患者做治疗时，发现患者都在默默的低语什么，沟通后方知老太太是基督教徒，接受治疗前需要祷告；他们认为：“上帝是无限的神圣，是思想、灵魂、精神、生命、力量、真理、善和爱。作为凡人的耶稣不是神，作为精神原则的基督才是神。除了精神，一切都不实在。疾病与痛苦来自虚假的意识，要恢复健康，就要消除幻觉，矫正错误的思想。”这才提示我第一个疗程不是诊断出现了问题，而是没有考虑老太太也存在心因性疼痛，必须短期内改变常规介入治疗模式，需要护士进行心理安慰、心理暗示，必要时星状神经节阻滞和静脉给予正清风痛宁注射液。只有做到和患者沟通无碍，才会了解患者真实的发病情况，诊疗时要结合人文医学和哲学理论，才有可能发现病痛以外的伤害，治疗中才有可能出现意想不到的效果。

附治疗图：因患者信仰基督教，沟通劝说几次仍不愿意接受拍照，故无治疗照片资料

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