作者：医院骨科聂志刚
来源：中国矫形外科杂志年4月第26卷第8期
髋臼骨折是临床上较难处理的骨折，骨折位置深，加上骨盆旋转，导致手术中复位困难，手术时间较长，许多患者并不能得到满意的复位。然而，骨折微小的错位就很容易发生创伤性关节炎，据报道创伤性关节炎的发生率为21%。一旦发生创伤性关节炎，患者的生活和工作将受到巨大影响，部分患者需要行全髋关节置换术（THA）来恢复行走功能。因而其预防及治疗的方法值得探讨。
预防
尽早手术早期手术有助于提高骨折复位质量，减少创伤性关节炎的发生。Dailey等对例患者进行回顾性研究，按照X线片上残留错位≤1mm、1~3mm、＞3mm将髋臼骨折患者分为解剖复位组、不满意复位组、复位差组，计算出其受伤到施行手术的平均时间分别是3、4.5、7d，说明越早手术越容易获得解剖复位。由于骨盆血供丰富，血肿很快机化，2周就可以形成骨痂，另外骨盆韧带因骨折移位产生挛缩，因此手术偏晚会影响骨折的复位。只要患者生命体征稳定，无危及生命的合并伤，术前各项指标基本正常，就可以尽早手术。目前均认为受伤后4~7d手术较适宜。
选择合适的手术入路髋臼骨折手术入路的种类较多，但大抵归纳为前入路、后入路、前后联合入路。随着手术量的增多，经验的积累，目前医务工作者已经发明了许多新型的入路，较以前显露范围更大、创伤更小。改良Stoppa入路较髂腹股沟入路能显示更大的手术视野和处理更深的骨折，甚至可以处理部分后柱骨折。麦奇光等用腹直肌外侧入路和三维打印异型接骨板技术治疗四边体区髋臼骨折，对四边体区骨折可较好的治疗。前后联合入路能对骨折获得最佳的显露，适用于前后柱均有骨折或骨折通过单一入路无法解决问题的情况，但创伤大，血管神经损伤可能性大，出血量多，不能作为首选。手术入路选择之前要做很多准备工作。详细阅读CT和X线片，进行Judet-Letournel分型或其他分型。一般前方骨折采用前入路，后方骨折采取后入路。在做后入路时可加用二腹肌截骨术处理髋臼上方和前方的骨折。前后均有骨折者可采取单一入路充分显露或者术中改成联合入路。但是，原则是宁可多做切口也要尽量保证骨折的良好复位。
提高复位质量许多学者认为确保髋臼骨折有良好预后和免于创伤性关节炎最关键的是骨折良好的复位。复位质量的评价一般按Matta评定标准，根据手术后骨折残留移位的大小：解剖复位，≤1mm；复位可，1~3mm；复位差，＞3mm。提高复位质量的主要要点如下：
确保负重区的解剖复位距髋臼顶25°~30°范围的髋臼关节面为髋臼负重区。人体大多数情况处于直立或坐立状态，主要靠此区域传递体重负荷。因此此区域的骨折手术必须达到解剖复位，恢复头臼对应关系。
避免台阶移位许多研究者通过生物力学测试或有限元分析髋臼手术后残留移位的影响，结果表明台阶移位的后果较裂隙移位严重。Malkani等的研究表明，1mm、＞2mm的台阶移位髋臼应力峰值分别增加20%、50%。董伊隆等用骨盆标本人为造成髂骨及坐骨游离骨块内旋和外旋的台阶移位骨折，进行生物力学研究，结果表明负重区的接触面积为（3.72±0.04）cm2，解剖复位、内旋移位2mm、内旋移位4mm，外旋移位2mm、外旋移位4mm的接触面积分别为（3.64±0.87）cm2、（3.57±0.23）cm2、（2.93±0.41）cm2、（3.12±0.24）cm2和（2.81±0.43）cm2。台阶移位使头臼接触面积明显缩小，单位软骨所承受的应力明显增大，更容易或更短时间发生创伤性关节炎。
详细阅片，了解骨折移位的机制，采取合适的手术方法详细阅读患者CT和X线片，对骨折进行分型，推测受伤及骨折移位的机制，如上下移位、翻转移位、旋转移位。手术中采取合适的手术入路和相应的复位手段顺利复位。选择合适的复位工具和方法，如骨盆复位钳，Schanz螺钉、顶棒、Farabeuf钳等。髋臼前后柱拉力螺钉是近年来兴起的新技术，将髋臼骨折手术走向微创，适用于部分患者，因进钉方向较难掌握，目前对其相关解剖学特性研究较多。对于骨折复位的顺序，一般是先使骨盆复位，恢复整体结构，但经常碰到骨盆复位后髋臼难以复位的情况。这类患者可先大致固定骨盆，然后精确复位髋臼，最后将骨盆牢固固定。
尽量晚负重髋臼骨折使浅表层和中间层的髋臼软骨脆性变大，弹性变差，应力下容易发生软骨破裂脱落，软骨对负荷的耐受性下降，因此要注意保护。晚负重可以使软骨有充分时间达到最大程度的适应和代偿。
减轻体重肥胖患者关节负荷更大，增加了创伤性关节炎发生的可能性。控制体重的最佳方式是减少饮食，因为患者往往靠减少运动来减轻关节负荷，但活动减少反而更容易变胖。另外，可以进行上肢的锻炼以消耗体内蓄积的脂类。
减轻术后劳动强度因髋关节特殊的结构和杠杆作用，日常活动时髋关节的最大接触应力是体重的4~5倍。因此，髋臼骨折后高强度体力劳动对髋关节软骨面的破坏可能比其他关节更显著，更容易发生创伤性关节炎。减轻术后劳动强度至关重要。
对于髋臼内固定手术后如何恢复日常活动，建议逐渐增加体力负荷，因为逐渐增加的负荷能加强软骨的适应性。Jin等的研究表明过度的负荷可导致关节退变，但是间断的低剪切应力可以促进软骨胶原的合成。平常体力储备大的患者对骨折的承受力增强，Phruetthiphat等的研究表明，平常有氧锻炼多的患者，髋臼骨折手术后恢复效果更好。对于平常锻炼少的患者，在骨折手术后只能循序渐进的功能锻炼以增加关节软骨的适应能力。
治疗
保守治疗对于髋臼边缘出现骨赘，髋臼密度增高，关节间隙轻度狭窄，行走时疼痛，休息后缓解，关节功能障碍较轻者，可以采取保守治疗。通过保守治疗可延缓创伤性关节炎的进展。具体方法如下。
非药物治疗非药物治疗包括体重控制，扶拐，适当的体育锻炼及局部理疗。体重控制的方法是减少摄食，特别是减少糖和脂肪的摄入。扶拐是一种有效的治疗手段，可减轻患侧关节的负荷，同时低强度的髋关节负荷有助于关节功能恢复。适度的体育锻炼比如肌力锻炼，关节活动范围锻炼能减少创伤骨折带来的局部血运障碍，减轻局部僵硬和疼痛。逐渐加强的锻炼能刺激成骨细胞增殖，减少骨质疏松的发生，也可提高软骨对应力的耐受能力。但禁止跑跳搬运重物等活动。理疗能促进局部血液循环，有助于提高骨密度和减轻关节炎炎症。
药物治疗症状稍重者可服用NSAIDs类药，镇痛剂或硫酸氨基葡萄糖等。单纯止痛药，如对乙酰氨基酚是目前多数学者推荐的一线治疗药物。研究表明硫酸氨基葡萄糖对软骨有保护作用，可显著延缓关节炎的病理进展。
手术治疗疼痛症状严重、特别是出现静息痛、关节功能障碍加重、X线片上明显的关节间隙变窄是THA的手术指征。非体力劳动者、非肥胖患者和老年患者更适合施行THA。手术禁忌证包括：活动性感染、一般情况差及心肺功能差的患者。据报道髋臼骨折术后创伤性关节炎实行全髋置换的效果比其他情况差，比如股骨颈骨折与股骨头坏死，主要原因可能是骨盆畸形、骨质疏松、瘢痕增生。因此，克服手术潜在的不利因素，是争取提高疗效的关键。关于髋臼骨折创伤性关节炎后全髋置换的若干问题，讨论如下：
感染手术前要排查潜在的感染。Ranawat等对24例髋臼骨折并发创伤性关节炎患者行THA，5例在关节置换前有隐性感染，其中4例在关节置换后发生深部感染，1例发生浅表感染。若血常规、血沉、C-反应蛋白等检查指标异常则择期手术。若确诊感染，可行手术清创加内固定取出，细菌培养。细菌培养阳性后使用敏感抗生素6周才能行关节置换手术。章军辉等对2例血沉和C反应蛋白异常、髋关节穿刺培养阳性的髋臼内固定术后创伤性关节炎患者，均采用一期清创、抗生素骨水泥间隔物置入，二期行THA的方法治疗，术后感染未复发。
手术入路尽量采用以前的手术入路，但有学者认为采用原先入路前要考虑是否需要取出内固定物、有无异位骨化及坐骨神经损伤、软组织挛缩程度及髋臼骨缺损情况等。根据具体情况必要时可考虑采用其他入路。手术入路分为前外侧入路和后外侧入路。对于采取何种入路存在争议。采用前入路可以不显露后侧坐骨神经，减少坐骨神经损伤的可能性，但这种优点要以无后侧骨不连、打磨髋臼时无后侧螺钉漏出作为前提。后侧入路可能因坐骨神经包绕在瘢痕组织中而有损伤的可能，但是如果坐骨神经需要探查宜选择后入路。具体选择哪种入路，手术前要详细规划。
内固定是否取出对于髋臼骨折发生创伤性关节炎准备行THA时，内固定尚未取出的患者，是否取出内固定存在争议。唐佩福等认为内固定不取出会引起电解、腐蚀改变，可能引起坐骨神经刺激症状，还可能导致关节假体松动。倪建龙等认为由于机化组织及异味骨化包绕，取出内固定容易导致血管神经损伤，若内固定影响THA髋臼假体安置则取出内固定，若需另作切口则不取出内固定。术中要将影响臼杯打磨和臼杯放置的螺钉取出。如果螺钉对安置假体有影响但是取出困难者，可采用自体骨颗粒压紧覆盖，但要保护髋臼骨性结构的完整。
骨缺损骨缺损的原因是骨溶解骨吸收和骨畸形愈合。术中要充分显露髋臼，清除髋臼内坏死和机化的组织直到全部是正常渗血的骨质，以确认骨缺损的状况。对于骨缺损较少者，可不植骨，直接安装假体。多数学者主张采用生物性假体固定，以减轻松动发生率，实现长期稳定，一般要求宿主骨与髋臼杯表面接触50%，且髋臼缘缺损1/3。缺损程度大者采用颗粒性植骨、结构性植骨或两者联合的方式。假体可采用髋臼加强环等进行重建。对于无严重骨缺损的病例，股骨头和股骨颈的松质骨是植骨的好材料。
异位骨化如果异位骨化不严重不建议切除，以免损伤坐骨神经。如果妨碍关节假体放置或影响关节活动，则切除异位骨化。关节外的异位骨化，不建议处理。手术后可行放射治疗和口服吲哚美辛。
神经损伤行THA手术前患者若有较重的神经损伤症状，手术中需要探查坐骨神经，了解有没有螺钉压迫，坐骨大孔狭窄，如有则进行松解和相应处理。手术中可以采取伸髋屈膝位以减少坐骨神经张力，也可使用坐骨神经电生理监测。手术后要严密观察，出现神经损伤症状加重、怀疑神经有压迫者，急诊行手术探查。
综上所述，髋臼骨折手术患者要早期手术，术前详细研究骨折移位情况，采取恰当的手术入路充分显露，力争解剖复位，手术后要注意保护关节，减少负重，减轻关节负荷，保证手术效果。发生创伤性关节炎后仍然要保护关节，减少负重，必要时辅助药物治疗。全髋关节置换是最严重患者的治疗方法，要注意手术入路的选择，决定是否取出内固定，注意骨缺损的处理，以达到良好的效果。
话题
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