颈肩痛
颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
一、解剖
1．脊柱颈段有7个颈椎，6个椎问盘。
2．颈椎之间的连接五个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节。后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实．颈部之棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带。
3．颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段。
4．与颈脊柱有关的神经结构较复杂。
二、病因及分类：
1．颈椎间盘退行性变：是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。
2．损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
3．颈椎先天性椎管狭窄。
三、临床表现：
1．神经根型颈椎病：开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。
2．脊髓型颈椎病：以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方(关节突关节增生)或后方(黄韧带肥厚)，而出现不同类型的脊髓损害。
3．交感神经型颈椎病：①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。
4．椎动脉型颈椎病：①眩晕：表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。②头痛。表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。④猝倒：多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。
四、诊断：
中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及x线摄片(正位、侧位、斜位、过伸及过屈位)一般能作出诊断。
五、治疗
1．非手术治疗：(1)颌枕带牵引。(2)颈托和围领。(3)推拿按摩。(4)理疗。(5)自我保健疗法。(6)药物治疗。
2．手术治疗：诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术治疗。根据手术途径不同，可分为前路手术、前外侧手术及后路手术三种。
(1)前路及前外侧手术：适台于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时需进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。
(2)后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。减压后应辅以后方脊柱融合术。
腰腿痛
腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。
一、解剖
1．脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。
2．脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘问韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。
3．椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。
4．通过椎问盘测压发现，站立位脊柱负荷如以％计算，在坐位增加到％，而站立前屈位为％，坐位前屈达％。
5．脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、向后、外经神经根管出椎间孔。
二、病因及分类
病因
1．椎间盘退行性变:是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。
2．损伤积累:伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。
3．遗传因素:有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。
4．妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。
分型
1．膨隆型:纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。
2．突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3．脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离。
4．Schmorl结节及经骨突出型:前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。
三、临床表现
(一)症状
1．腰痛:由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经妻椎神经而产生的下腰部感应痛。
2．坐骨神经痛:典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。
3．马尾神经受压:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎问盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
(二)体征
1．腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。
2．腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛:89％患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1／3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
4．直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。
5．神经系统表现：(1)感觉异常(2)肌力下降(3)反射异常
(三)特殊检查
1．x线平片：单纯x线平片不能直接反映是否存在椎问盘突出。
2．CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。MRI可全面地观察各腰椎问盘是否病变。
3．B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法。
4．其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。
四、诊断
典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及x线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。
鉴别诊断：由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。
五、治疗
1．非手术治疗：腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。
(1)绝对卧床休息（2)持续牵引(3)理疗和推拿、按摩(4)皮质激素硬膜外注射(5)髓核化学溶解法。
2．经皮髓核切吸术：是通过椎间盘镜或特殊器械在x线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎阃盘内压力达到缓解症状的目的。
3．手术治疗：已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效．或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。
蒋文臣
医院疼痛科副主任医师
中华医学会疼痛学分会青年委员，中国心胸血管麻醉学会青年委员，中国中西医结合学会麻醉专业委员会委员，天津医学会疼痛学分会秘书，天津医师协会疼痛科分会委员。
擅长三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等各类神经病理性疼痛、颈肩腰腿痛、股骨头坏死、癌痛、骨质疏松等慢性疼痛的诊治。
每周六上午门诊
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